Rekam Medis: Pengertian, Tujuan, dan Contohnya

Medical record atau rekam medis adalah dokumentasi penting di dalam bidang kesehatan. Pada era digitalisasi ini, rekam medis elektronik lebih banyak digunakan daripada formulir rekam medis berbentuk kertas.   

Setiap riwayat kesehatan pasien harus dicatat di dalam rekaman medis. Mulai dari identitas, gejala, daftar obat, rincian rawat jalan, hingga rincian rawat inap. Tanpa adanya rekam medis pasien, maka tenaga kesehatan tidak bisa memberikan tindakan yang tepat bagi pasien.  

Pengertian Rekam Medis

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 209/MENKES/PER/III/2008, pengertian medical record adalah berkas yang memuat catatan dan dokumen tentang pasien. Ini mencakup identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain di sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan dan rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta. 

Sistem penyimpanan rekam medis menurut DepKes (Departemen Kesehatan) adalah minimal 5 tahun, sejak tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Berkas ini disimpan secara terpusat di suatu ruangan dengan suhu sedang. Untuk peminjaman dan pengembaliannya, harus diatur di dalam SOP rekam medis.

Undang-Undang tentang rekam medis tertera di Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022. Berdasarkan peraturan tersebut, kini rekam medis harus berbentuk elektronik (electronic medical record). Electronic medical record adalah rekam medis yang dicatat secara elektronik. Rekam medis elektronik diwajibkan karena lebih aman, karena tersimpan di dalam database yang sulit diakses pihak tak bertanggung jawab. Pentingnya berkas ini membuat banyak yang tertarik untuk masuk jurusan rekam medis saat hendak mengenyam bangku kuliah. 

Tujuan Rekam Medis

Berkas rekam medis dibuat bukan tanpa tujuan. Berikut ini tujuan pembuatan rekam medis: 

Mengobati Pasien

Kegunaan rekam medis yang pertama adalah sebagai dasar dan petunjuk untuk analisis penyakit dan perencanaan tindakan. Baik itu pengobatan, perawatan, atau pencegahan. 

Menetapkan Biaya

Medical record rumah sakit juga bisa dijadikan sebagai acuan untuk menetapkan pembiayaan di dalam pelayanan kesehatan. 

Mempelajari Perkembangan Kesehatan

Data dari rekam medis juga bisa digunakan untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan menentukan jumlah penderita penyakit tertentu.  

Menjadi Bukti yang Sah

Fungsi rekam medis yang selanjutnya diperuntukkan bagi pasien. Hasil diagnosis ditulis dengan jelas di rekam medis, sehingga menjadi bukti yang sah apabila terjadi masalah hukum dengan tenaga kesehatan.   

Baca Juga: Aplikasi Rekam Medis

Contoh Rekam Medis

Berikut adalah contoh rekam medis alias contoh medical record dari formulir rekam medis yang telah diisi: 

Kesimpulan

Apa itu rekam medis adalah berkas yang riwayat kesehatan seorang pasien. Penggunaan electric medical record telah mulai diterapkan berdasarkan UU rekam medis. Sebagai bekas yang bersifat rahasia, dibutuhkan sistem penjajaran rekam medis dan sistem penyimpanan rekam medis yang tepat.

Medital, selaku layanan kesehatan yang lengkap dan profesional menyediakan medical record and health information yang lengkap bagi para penggunanya sesuai Undang-Undang rekam medis.