Formulir rekam medis adalah formulir yang memuat keterangan medis pasien, termasuk identitas, pemeriksaan fisik, diagnosis, dan laboratorium. Selain itu, formulir rekam medis juga mencakup setiap tindakan yang diberikan kepada pasien, baik gawat darurat, rawat inap, maupun rawat jalan.
Rekam medis merupakan bagian penting dari pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan kepada pasien di rumah sakit. Oleh karena itu, form rekam medis harus disusun dan diisi dengan baik dan benar.
Jenis dan Format Rekam Medis
Berdasarkan tindakan yang diberikan kepada pasien, rekam medis terbagi atas 3 jenis, yaitu:
Formulir Rekam Medis Gawat Darurat
Formulir rekam medis UGD bermanfaat untuk merekam transaksi pelayanan antara rumah sakit dan pasien yang dilakukan di Unit Gawat Darurat. Format dari formulir ini mencakup:
- Formulir gawat darurat dari assembling
- Formulir resep
Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Formulir rekam medis rawat inap berfungsi untuk merekam transaksi pelayanan antara rumah sakit dan pasien yang dilakukan di unit rawat inap. Format formulir ini mencakup:
- Identitas pasien
- Resume medis
- Riwayat penyakit dan pemeriksaan jasmani
- Surat keterangan lahir
- Pengantar masuk rawat inap
- Surat persetujuan rawat inap
- Surat perpindahan pasien dari ruang perawatan
- Rekam asuhan keperawatan
- Informed consent
- Catatan klinis
- Laporan kematian (jika pasien meninggal)
- Surat keterangan kematian (jika pasien meninggal)
- Formulir laporan operasi
- Formulir hasil penunjang medik
- Formulir obstetri dan ginekologi
Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
Formulir rekam medis rawat jalan bermanfaat untuk merekam transaksi pelayanan antara rumah sakit dan pasien yang dilakukan di unit rawat jalan. Format formulir ini mencakup:
- Identitas pasien
- Diagnosis
- Anamnesa atau pemeriksaan fisik
- Terapi yang diberikan
- Formulir hasil-hasil penunjang medik
- Rekam asuhan keperawatan
- Copy resep
- Nama dan tanda tangan dokter
Contoh Formulir Rekam Medis
Agar lebih jelas, berikut ini beberapa contoh formulir rekam medis rumah sakit yang bisa dijadikan sebagai referensi:
Contoh formulir rekam medis gawat darurat:
Contoh formulir rekam medis rawat inap:
Contoh formulir rekam medis rawat jalan:
Kesimpulan
Formulir rekam medis harus mencakup berbagai data penting terkait tindakan kesehatan yang diberikan kepada pasien secara rinci. Hal ini dibutuhkan untuk mempercepat proses pengumpulan data, pelayanan yang akurat. Saat ini formulir rekam medis terbaru tersedia di dalam bentuk lembaran kertas dan elektronik.