Isi dan Contoh Rekam Medis Pasien Rumah Sakit

Seorang perekam medis berperan penting untuk mengumpulkan informasi tentang kondisi pasien di dalam rekam medis. Karena itulah, isi dan contoh rekam medis wajib dipahami oleh perekam medis.  

Perekam medis sendiri termasuk di dalam jajaran staf ahli informasi medis ini. Dengan demikian, perekam inilah yang akan mengolah seluruh informasi kesehatan pasien dan menggunakannya sebagai bahan penelitian. 

Isi Rekam Medis

Sebelum mengetahui contoh rekam medis pasien di rumah sakit, mari pahami isi dari rekam medis itu sendiri, yakni: 

1. Informasi Administratif

Informasi yang ada di bagian awal ini meliputi data demografi, keuangan dan lainnya yang berhubungan dengan pasien. Beberapa contohnya adalah pernyataan pasien untuk menerima atau menolak tindakan medis, pemberian hak kuasa, dan kerahasiaan informasi medisnya. 

Informasi ini dibagi ke dalam beberapa lembar formulir rekam medis. Beberapa contohnya: lembar sertifikat kelahiran atau kematian, lembar tanda identitas pasien, dan lembar korespondensi terkait permintaan informasi dari rekam medis.  

2. Informasi Klinis

Informasi ini berasal dari hasil pemeriksaan, pengobatan, perawatan, dan tindakan lainnya yang dilakukan tenaga medis kepada si pasien. Informasi ini digunakan untuk menentukan tindakan dan pelayanan lanjutan yang dibutuhkan pasien.  

Informasi ini juga dibagi ke dalam beberapa lembar formulir rekam medis. Beberapa contohnya: formulir pemeriksaan fisik,  formulir anamnesis tentang riwayat penyakit, trauma, atau operasi, dan riwayat penyakit serupa di keluarganya. 

3. Bentuk Pelayanan Kesehatan

Terakhir, ada bentuk pelayanan kesehatan yang diberikan, yakni: perawatan jalan, perawatan akut, dan perawatan jangka panjang. 

Perawatan jalan (ambulatory care) adalah bentuk pelayanan bagi pasien yang tidak perlu rawat inap.  

Perawatan akut (acute care facilities) adalah pelayanan kesehatan untuk pasien yang memiliki kondisi serius, penyakit akut, cedera, atau yang membutuhkan pembedahan tertentu. 

Terakhir, perawatan jangka panjang (long term care) adalah perawatan jangka panjang dan rehabilitasi kurang dari 30 hari. 

Contoh Rekam Medis Rumah Sakit

Rekam medis contohnya seperti apa? Inilah contohnya: 

Kesimpulan

Isi dan contoh rekam medis wajib dipahami oleh staf ahli informasi medis. Karena rekam medis berfungsi untuk menganalisis tindakan medis apa yang dibutuhkan pasien.